Billigere med noen ulykker enn systemendring

Det er selvfølgelig tragisk at folk omkommer i ulykker fordi et eller annet offentlig organ kanskje ikke har gjort en god nok jobb. Enten det gjelder sykehus, Vegdirektoratet, Jernbaneverket eller en annen etat.

Selvfølgelig er det også trist at tre omkom i togulykken, men det er ikke uventet at slike hendelser kan skje.

Faksimile Teknisk Ukeblad.

De som skal finne ulykkesårsaker og fordele ansvar og skyld må få gjøre sin jobb. Allikevel er det klart at systemet har sviktet eller vært utilstrekkelig, om man skal stole på det informasjonssjef i Jernbaneverket Region Øst, Thor Erik Skarpen forteller til VG.

Og slik vil det nok fortsatt være, selv om det kan bli gjort noen små justeringer i rutiner og utstyr etter slike hendelser for å berolige massene/offentligheten.

Det er ikke sannsynlig at det offentlige (politikerne) vil pålegge det offentlige så strenge reaksjoner og vide rammevilkår til å levere fastsatte resultater, at det lønner seg mer å unngå dødsulykker enn å risikere noen av og til.

Til det er politikerne for glade i å detaljregulere hvem som skal gjøre hva, hvor de skal være ansatt, hvor virksomhetens kontor skal ligge og at ansvaret på vanlig forvaltningsvis pulveriser slik at ingen med ansvar kan stilles til ansvar. Dermed slipper også politikerne unna sitt ansvar.

Dette gjelder uansett om man snakker om dødsfall på sykehus, i Forsvaret eller etter en togulykke. Eller for den saks skyld alvorlige hendelser som bare gir strømmangel i landet som er Europas største energiprodusent,  materielle skader eller forsinkelser i trafikken eller i sykehusbehandlingen.

Statsråder som leverer tårer til media etter dødsulykker er ikke vanskelige å finne. Verre er det å finne statsråder som tør lage et system der de legger noens hode på blokka for hva som er uakseptable resultater og praksis, til og med i offentlig sektor.

(Oppdatert: I sterk kontrast til offentlig ansvarspulverisering så stilles ledere i private virksomheter til ansvar for ulykker. For eksempel i Vest-Tanksaken der det ble et og et halvt års fengsel for forurensing.)

[polldaddy poll=2961323]

 

Mest lest på Norske forhold siste tre dager, pr 7. april.

  1. Maktmisbruk
  2. Rimer ikke.
  3. Et skritt tilbake.
  4. Billigere med noen ulykker enn systemendring.
  5. Morsomme overskrifter, episode 2.


Bloggurat

Blogglisten

Twingly BlogRank

VG: Jernbaneverket betaler 4,5 millioner til NSB.

TV 2: Ringerike sykehus får en halv million i bot. Livsviktige rutiner er brutt, men ingen personer straffes.

VG: Vurderer færre tog i Norge.

VG, TV 2: Løpske godsvogner kan ha kjørt i 140 km/t, høyere hastighet enn antatt.

VG: Riis-Johansen ønsker lik strømpris i hele landet. (Det øker ikke overføringskapasiteten, men kun prisen.)

 

Annonser

8 tanker om “Billigere med noen ulykker enn systemendring

  1. Tilbaketråkk: For få straffes for rettighetsjuks « Norske forhold

  2. Benjamin døde etter:

    Legen har skriftlig forordnet 2,5 milligram med et morfinpreparat som heter Ketorax.
    Men oversikten over medisinene som er gitt viser at han tre ganger i løpet av natten får 5 milligram Ketorax uten at dette var skriftlig forordnet av lege.
    Kommentar: Det er gitt seks ganger mer morfin en foreskrevet av legen. Hvor smarte er disse politietterforskerne? Vi vet at sykehusene tappes for narkotiske stoffer i stor grad av ansatte. Det kan jo se ut som en måte pleierne bruker for å lure systemet for morfin har slått feil. Kansje det kom en fersking inn og gav pasienten de overskuende 12.5 mg som skulle tas med hjem? Bare spekulasjon, men det er et mulig scenario

  3. Sikkerhet handler om organiasjonskultur, ikke forskrifter. Ulykker skjer som oftes, uten forvarsel. Katastrofer skjer ofte ved at små sikkerhetsdetaljer, som hver for seg virker ubetydlig, svikter samtidig.

    I disse statlige eide bedriftene, hvor nøsvendige investeringer over tid, har manglet. Snakker her om hele perioden etter 1945. Signalanlegg og annen infrastuktur er nedslitt og skaper nesten daglig problem for driften. Politikker og ansvarlige i departementene søker folk som kan dempe inntrykket av kaos. På denne måten blir alle som tar opp svakheter og mangler, en trussel overfor den politiske ledelse.

    Det er jo helt utrolig at det ikke har vært en form for sirenevarsling og evakuerings prosedyrer, når man vet at strekningen transporter, stor mengder jet drivstoff til Gardemoen. Slik sett er denne ulykkens omfang faktisk mindre enn hva som kunne skjedd hvis hendelsen hadde vært utløst til annen tidspunkt på denne dagen.

    Desverre er slike hendlere ikke av ny dato. Klipp fra Sintef rapport A3144 viser her hvordan historien gjentar seg.

    Hjuksebø-ulykken
    Den mest kjente jernbaneulykken i etterkrigstiden t.o.m. 1965 er nok Hjuksebø-ulykken 15. november 1950. Under en skifteoperasjon trillet fire godsvogner ukontrollert ut i hovedsporet, hvor det var fall sørover. Skiftekonduktøren hadde ingen mulighet for å stoppe vognene, og disse kolliderte med Sørlandsekspressen, som nærmet seg Hjuksebø sørfra. Tolv mennesker i styrevognen på ekspressen ble drept momentant, ytterligere to døde på sykehus, og ytterligere seks fikk alvorlige skader.
    Notodden politikammer ønsket å reise tiltale mot skiftearbeideren. Begrunnelsen var at skiftearbeideren hadde vist uaktsomhet ved å bryte flere av de krav som stilles av skiftereglementet (Gulowsen og Ryggvik, 2004:189-191). Dette møtte motreaksjoner. VG viste til at trafikken ville gå i stå hvis alle bestemmelser skulle følges til punkt og prikke. Ved enhver ulykke ville en finne en underordnet som hadde brutt en sikkerhetsregel, samtidig som ledelsen alltid ville gå fri.

  4. Det er ikke bare vondt å høre om disse tragediene gang etter gang, men også slitsomt.
    Man mister motet og enda en gang blir tilliten til velutdannede folk som er generatører av det vi kaller utvikling eller progress, svekket.
    Jeg ser også at kommentarer og diskusjoner dreier seg om bremser og ting som burdte ha hindret denne ulykken. Noe det ikke gjorde.
    Feilen er og forblir at man har parkert flere hundre tonn med tog på hjul i en bakke. BASTA. Dette har skjedd før og vil vi fortsette med å lure oss selv så skjer det igjen og igjen. Ingen skal kunne overbevise meg om at bremser eller andre dispositiver garanterer mot at hundrevis av tonn på hjul i en bakke, begynner å rulle. Eller trenger vi flere eksempler før tvilen kommer?
    Det er skremmende å se at folk med den høye utdannelsen man forventer at ingeniører som til rettelegger jernbanestasjoner og andre parkeringsplasser for tog har, ikke gir tyngdeloven sin fortjente plass i regnskapene sine.

    Jeg sier at begynte vognene å RULLE uten å ha blitt DYTTET eller TRUKKET igang, så er det fordi de sto i en HELLING, i en bakke. Noen snakker om at vinden kan dytte igang en slik vekt på flat mark…??

    Å parkere flere hundre tonn på hjul i en bakke, bevoktet eller ubevoktet, skulle enhver noenlunde intelligent mann eller kvinne se risikoen i. Dette burdte uten unntak være forbudt. Dette er uansvarlig.
    Slike «parkeringsplasser» må befinne seg på flat mark som i tillegg har blitt WATRET. Dette er dyrt, men en lett oppgave. Man bor i hus stående i bakker uten å rulle ut av sengen.
    Feilen er DER. Dette er hoved-grunnen. Bevares…Svar meg…Hadde det ikke vært en helling, ville vognene ha begynt å rulle…??Var det så meget vind den dagen?
    Men tar jeg feil, unnskylder jeg meg og leser meget gjerne en saklig forklaring på hvorfor dette er feil.

  5. Leser og hører at div. statsansatte sier, å advare om dette er ikke i menneskets makt. Klart det hadde vært mulig å varsle om at det 450 meter vogntoget var på vei ned mot Sjursjøen. Hadde alt vært som det skulle så hadde det gått en alarm på disse terminalene. For det andre så hadde det nok vært en fordel at Sjursjøen hadde vært varslet (telefon) før 110-sentralen, sånn kunne folk fått en mulighet til å flyttet seg. Så her er det svikt både i rutiner og i varslingssystemet. Men nå skal jo staten etterforske seg selv gjenom statens havarikommisjon for transport. (SHT)

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *